Tratamento do Linfedema - Alternativas Terapêuticas


Sara Rosado|Fisioterapeuta
Contextualização

Linfedema é a acumulação de fluido intersticial como resultado de uma drenagem linfática insuficiente (Brennan, 1992), como acontece no membro superior após os tratamentos para o cancro da mama. Isso acontece como resultado de uma destruição parcial ou total do sistema linfático com a cirurgia e a radioterapia. 

A incidência do linfedema varia entre 6% a 54% (Clark, 2005; Kwan, 2010; Norman, 2010; Park. 2008).

A variação da incidência é tão grande devido à falta de critérios para classificação do linfedema nos diferentes autores. 

Esta é uma condição extremamente debilitante com consequências a vários níveis (Engel, 2003; Paskett, 2007; Vassard, 2010).

Relativamente a factores de risco, a literatura não é muito consistente.

O fator mais associado é a extensão da cirurgia, ou seja, se houve esvaziamento ganglionar axilar e o número de gânglios que foram removidos. (DiSipio, 2013; Hayes, 2008; Meeske, 2008; Norman, 2010; Ridner, 2011). A radioterapia também está associada a aumento do risco de desenvolvimento de linfedema em alguns estudos (Kwan, 2010; Park, 2008).

Existem também algumas características clínicas apontadas como factores de risco, tais como, o Índice de Massa Corporal e o excesso de peso, que parece ser bastante consistente na literatura (DiSipio, 2013, Goldberg, 2010; Helyer, 2010; Ridner, 2011; Norman, 2010; Meeske, 2008).
Outros fatores de risco clínicos incluem gânglios linfáticos positivos e doença avançada (Kwan, 2010; Meeske, 2008; Park, 2008; Yen, 2009).

Terapias Conservativas para tratamento do Linfedema

Algumas terapias conservativas têm sido abordadas para o tratamento do linfedema, entre elas, o exercício físico. 

Debatido como ambos, fator de risco e redutor de risco (Ewertz, 2011). Por um lado, ele aumenta o fluxo sanguíneo e a pressão sanguínea no membro superior e, consequentemente, aumenta a produção de linfa. Por outro lado, a ativação muscular, estimula o fluxo linfático (muitas vezes referido como “pump”), aumentando a drenagem linfática. 

Exercícios com o objetivo específico de estimular o fluxo linfático das extremidades para o tórax podem reduzir o risco de desenvolver linfedema. Exercícios que aumentem a amplitude articular e a força do membro superior podem também aumentar o uso do membro superior nas atividades diárias e assim aumentar a drenagem linfática através da ativação muscular (Box, 2002).

A educação do paciente é também uma terapia conservativa muito importante e pressupõe que estes entendam as alterações de regulação do fluido linfático que afetam o membro superior e a influência dos fatores externos na regulação do mesmo, incluindo conselhos relativamente ao estilo de vida, como a manutenção dos níveis de atividade física e um índice de massa corporal dentro do que é saudável, informação para a autodetecção precoce de linfedema e retirada de medidas em caso de aumento de volume do membro superior (Box, 2002; Park, 2008). 

Na minha experiência profissional tenho verificado que os utentes são bombardeados com informações relativas a perigos, a tudo aquilo que não “podem” fazer. A lista costuma ser tão grande e tão “rudimentar” (peço desculpa pelo termo) que acabam por não fazer rigorosamente nada com aquele membro, o que aumenta o risco e agrava a situação em quem já desenvolveu linfedema secundário. Portanto, na minha análise, educação SIM, privação NÃO.
A monitorização e intervenção precoce é outra estratégia conservativa bastante importante que assenta na avaliação objetiva e follow-ups, favorecendo a deteção precoce, adequação de estratégias interventivas e redução da morbilidade (Stout, 2008).

Outra terapia conservativa bastante utilizadas na prática é a terapia compressiva. Consiste em utilizar material compressivo de diferentes classes, utilizando também a pressoterapia. O principio para a compressão é baseado na resistência ao edema, bem como para a melhoria do chamado “pump muscular”.
Por outro lado, e também bastante utilizada na prática clínica temos a Drenagem Linfática Manual (DLM). É uma técnica de massagem que envolve uma compressão leve na pele para estimular o fluxo linfático e estimulação manual dos gânglios linfáticos para aumentar a sua atividade. A evidência sugere que esta técnica é efetiva na redução do volume do membro superior em pessoas com linfedema, sendo habitualmente combinada com outras modalidades de tratamento com vista a otimizar o efeito (Devoogt, 2010; Preston, 2008; Torres, 2010). Alguns autores defendem o recurso à drenagem linfática manual para prevenir o linfedema por ativação das vias de substituição (Torres, 2010).

Discussão dos Resultados 

O linfedema secundário é muito frequente após os tratamentos para o cancro da mama. A falta de suporte e de acompanhamento após os tratamentos tem sido testemunhada por muitas pacientes minhas, tanto em contexto clínico como em palestras em que sou oradora. Acontece que, a evolução da medicina, da tecnologia, da ciência, tem aumentado a sobrevivência ao cancro. 

A minha questão é: O que é que estamos a fazer com essa sobrevivência? Um paciente que passou por uma experiência de cancro é um doente crónico, não basta “eliminar o bicho mau”, isso não é suficiente.

Relativamente ao linfedema, a “educação do paciente” é realmente aplicada na prática, mas é importante perceber de que forma está a ser aplicada. Por norma, da minha experiência, são dadas uma série de normas restritivas às atividades da vida diária que, a longo prazo, causam um enorme impacto a nível físico e também a nível emocional e psicossocial. Na maioria das vezes nem são abordadas as terapias para redução e controlo do linfedema que estão disponíveis, caso a situação ocorra. 

Ainda não se consegue perceber porque é que existem pessoas que, nas mesmas circunstâncias, desenvolvem linfedema e outras não desenvolvem. Então a solução será restringir a atividade do membro superior e com isso ter outra dose de consequências e ainda assim não garantir que o linfedema ocorra? Isto parece-me um tipo de educação do género: “Eu não sei o que pode fazer por isso o seguro é dizer para não fazer nada”, sem querer ferir suscetibilidades. Os resultados desta revisão sistemática indicam-nos que a intervenção para tratamento e prevenção do linfedema deve conter diferentes terapias e que as terapias combinadas têm melhores resultados que apenas a educação do paciente, na maioria dos outcomes. No meio de todos os números, há um parâmetro que, na minha opinião, deve ser destacado: a monitorização. Educar precocemente com os meios adequados e dando a informação baseada na evidência, diagnosticar precocemente e intervir precocemente, para isto é preciso monitorizar, ou seja, controlar, supervisionar. Resumindo, é preciso estar presente. De todos os resultados, quero salientar também a consistência na evidência no que toca à segurança na realização de exercícios de resistência de forma progressiva e devidamente acompanhados, sugerindo que pode até reduzir o risco de linfedema (Sagen, 2009; Schmitz, 2010). A mobilização precoce do ombro também é extremamente importante para acelerar a recuperação funcional do membro superior nos primeiros seis meses (Bendz, 2002; Cinar, 2008; Todd, 2008). 

A drenagem linfática manual em combinação com outras terapias (compressiva e exercício) apresenta resultados significativos na prevenção e controlo do linfedema (Castro-Sanchez, 2011; Torres, 2010), sendo que, é difícil avaliar o seu impacto de forma isolada porque os resultados são muito influenciados pela dosagem, tipo e forma de administração. A dificuldade em definir “linfedema” de forma objetiva e o facto de diferentes estudos utilizarem diferentes conceitos também dificulta a interpretação dos resultados. Quando se analisam resultados de forma crítica devemos sempre ter em conta a qualidade metodológica dos mesmos, mas é importante perceber que extrair resultados utilizando diferentes estudos nem sempre é fácil e é necessário que nos foquemos no que é mais significativo, tendo sempre em consideração que pode não ser “estatisticamente significativo”, mas que na prática, com uma determinada pessoa, aquele resultado pode ser de extrema importância. 

É importante repensar estratégias interventivas no cancro da mama, é importante o acompanhamento multidisciplinar, o acompanhamento contínuo que não se foque apenas na sobrevivência e em controlar recorrências, mas que se foque também no impacto dos efeitos secundários dos tratamentos a todos os níveis.
Ás vezes não chega eliminar a causa, é preciso perceber exatamente o que ela causou.


Texto: 
Sara Rosado 
Fisioterapeuta

Baseado na revisão sistemática:
Stuiver MM, tem Tusscher MR, Agasi- Idenburg CS, Lucas C, Aaronson NK, Bossuyt PMM. Conservative interventions for preventing clinically detectable upper-limb lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema in patients who are at risk of developing lymphoedema after breast cancer therapy. Cochrane Database of systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009765. DOI: 10 .1002/ 14651858. CD009765. Pub2

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Manuela (L de linfa)